社会医疗保险中的过度需求和供给诱导研究——来自CHNS的证据
2018-12-03 16:44 来源:保险研究编辑部 医改 /消费 /保险
原标题：社会医疗保险中的过度需求和供给诱导研究——来自CHNS的证据
郑莉莉
医疗保险市场由医疗服务提供者、参保人及医疗保险机构三方构成，医疗保险市场具有非常显著的信息不对称特征，医疗服务的供给方和需求方利用各自的信息优势，采取对自身最有利的行动策略，霍琛琛（2013）将医疗保险中的道德风险分为参保人的道德风险和医疗服务提供方的道德风险：参保人的道德风险是由于拥有医疗保险的参保人面临较低的医疗成本出现过度需求的倾向。过度需求体现在两方面，一是因保险覆盖而消费的服务量和价格超过最优水平，医疗保险购买者在购买保险后，对医疗服务的消费量和可接受价格都有所提高；二是已购买医疗服务中因个人自付减少而增加的服务量超过最优水平，最著名的是美国的兰德（Rand）实验，该实验通过设计不同的付费比例验证道德风险的存在。
医疗服务提供方的道德风险是指由于医疗服务提供方作为参保人和医疗保险机构的双重代理人，具有信息优势，当医疗服务提供者为了个人的利益，滥用与病人之间的委托代理关系，就会出现供给诱导，供给诱导体现在供方数量的增加导致的医疗服务消费的增加。Fuchs（1975）的研究结果发现外科医生与人口比每增加10%会导致人均利用外科手术率增加3%，表明医生具有诱导患者需求的能力。国内学者也有从提高医生人口比反而使医疗服务的利用量和价格都相应增长方面进行的分析。因此，供给诱导体现在与市场竞争规律相矛盾的医生数量与医疗服务需求的正相关关系，即当医生/人口比上升时所提高的医疗服务数量。
一、理论分析与研究假设
在Grossman（1972）的健康需求模型及Ellis和McGuire（1986）的供给诱导模型的基础上，针对我国基本医疗保险的情况，构建我国基本医疗保险、医疗保险的参保人和医疗服务提供者三方模型，求解模型，得到两个命题。
命题1：共保率θ会影响参保人对医疗服务商品的消费，θ越小，参保人在患病情况下对医疗服务商品的需求越大。
命题2：随着新的医疗服务提供者的加入，医疗服务提供者的效用随着病人收益的增加而下降，为了维持效用不变，医疗服务提供者倾向于提供更多的医疗服务，从而产生供给诱导。
二、实证分析
本文使用“中国健康与营养调查数据库”（CHNS）1989年到2011年的数据，样本涵盖了9年12个省份。从需求方面和供给方面分别设计变量，过度需求的衡量变量是医疗保险门诊支付比例和住院支付比例，供给诱导的衡量是分年度分地区的每十万人口的卫生机构数和每千人口卫生技术人员数的变量。由于我国基本医疗保险有不同类型，因此根据问卷调查中对“医疗保险的类型”问题的回答设计四个特征变量。
单变量检验的结果显示了两组人群的明显差异，但在排除其他可观测因素干扰后的关系如何，还有待进一步考察，本文接下来使用四部分模型进行实证检验。
第一部分模型的结果显示：社会医疗保险对医疗支出的影响是正的并在10%的置信水平下显著，影响程度为28.1%，说明社会医疗保险会提高样本就医的概率。
第二部分模型的结果显示：社会医疗保险在10%的置信水平下显著影响住院的概率，影响程度为43.2%，说明社会医疗保险会提高样本住院的概率；是否患病和疾病的严重程度在1%的置信水平下影响住院的概率，影响程度为12.1%和13.6%。
第三部分针对门诊医疗支出的OLS估计可以看出，医疗保险门诊支付比率的上升同门诊医疗支出在1%的置信水平下显著正相关，医疗保险门诊支付比率提高1%，将显著增加样本11.5%的门诊医疗支出。反映供给的变量同医疗支出在1%的置信水平下显著正相关，说明卫生机构数（每十万人）供给增加1%，门诊的医疗支出增加10.2%；卫生技术人员数（每千人口）供给增加1%，门诊的医疗支出增加9.1%。这符合Fuchs（1978）的研究发现，当外科医生/人口比每增加10%，会导致人均利用外科手术率增加3%，说明卫生技术人员数目增多会增大诱导需求动机，使医疗支出增加。
第四部分针对住院医疗支出的OLS估计可以看出，医疗保险住院支付比率的上升同住院医疗支出在10%的置信水平下显著正相关，医疗保险住院支付比率提高1%，将显著增加样本19.2%的住院医疗支出。反映供给的变量显示医疗机构数同医疗支出在5%的置信水平下显著正相关，说明卫生机构数（每十万人）供给增加1%，住院的医疗支出增加6%，卫生技术人员数（每千人口）供给增加1%，住院的医疗支出增加0.8%。
三、对结论的进一步检验
过度需求的进一步检验发现当个人自负医疗支出占收入的比例低于10%，在10%~20%，以及20%~40%时，医疗保险在5%和10%的置信水平下显著正向影响食品消费支出。当个人自负医疗支出占收入的比例低于10%，10%~20%时，门诊医疗保险支付比例对食品消费支出的影响不显著，住院医疗保险支付比例对食品消费支出在10%的置信水平下显著，说明住院医疗保险支付比例变化对食品消费支出比门诊医疗支付比例的影响大。因此，医疗保险支付比例变化没有对食品消费支出造成影响，而医疗保险促进了医疗支出的增长，可以认为是由于过度需求而不是医疗需求的释放，因为医疗服务是在其可承受能力之内的，不存在医疗需求的释放。这同谢明明等（2016）发现医疗保险对医疗费用的显著促进作用更多的是事后道德风险因素而非医疗需求的释放相符合。
当自负医疗支出占收入的比例高于40%时，门诊医疗保险支付和住院医疗保险支付比例在10%和5%的置信水平下显著正向影响食品消费支出，保险支付比例降低（自付医疗支出提高）对生活支出产生了一个明显的挤出，说明自付医疗支出已经影响到了这部分人群的生活，医疗支出增长更多的是需求的释放。同时当自负医疗支出占家庭收入的比例高于40%时，医疗保险对医疗支出的增加没有显著影响，因此需要进一步提高基本医疗保险对重大疾病的保障水平。
对供给诱导的进一步检验发现在医疗资源丰富的省份，卫生机构数（每十万人）和卫生技术人员数（每千人口）同医疗支出在1%的置信水平下正相关，卫生机构数（每十万人）增加1%，医疗支出增加26.1%；而卫生技术人员数（每千人口）增加1%，医疗支出增加8.8%，说明在医疗资源丰富的省份，医疗卫生机构密度过高，在竞争压力下，医疗服务提供机构为了最大化自身效用，只能利用自己在医疗信息上的优势，诱导病人的医疗需求。而在医疗资源贫乏的省份，除了卫生技术人员数（每千人口）同医疗支出在10%的置信水平下正相关，卫生技术人员数（每千人口）增加1%，医疗支出增加5.2%，其他的检验结果都不显著，这说明医疗资源缺乏地区的来自于供方的供给诱导在一定的程度上低于医疗资源丰富的地区。
四、政策建议
本文的研究结论为我国如何进一步深化医疗保险制度改革提供了一些证据：一是医疗保险支付比例对于过度需求有显著影响，应当制定合理的支付比例，同时过度需求受到不同样本自负医疗支出占收入比例的影响，因此应当统计不同收入水平人群的医疗支出及补偿程度分布，在科学统计的基础上提高低收入人群的保障水平，释放低收入人群的医疗需求，并适当提高高收入人群的自付比例，控制可能出现的过度需求；二是供给诱导对医疗支出有显著影响，应当从制度设计上影响医疗服务提供方的行为进而影响供给诱导，如采用按病种进行收费（DRGs），美国在实施DRGs后，Medicare住院总费用的增长速度从18.5%下降到5.7%，平均住院天数从10.4天降至8.7天，同时可以看到我国的医疗资源分配不均衡，医疗资源丰富地区的医疗服务供给增加带来的医疗支出增加主要受到供给诱导的影响，因此我国医改应该从大局出发，对医疗资源做出合理的设计和规划；三是发挥医疗保险机构的作用，我国的医疗保险机构对于控制医疗支出发挥的作用不大，这主要是由于中国的医疗保险机构的管理层级偏低，资讯掌握不够，应当加强医疗保险机构自身建设，实现在医疗市场中应有的信息功能和威慑功能，还需要完善医疗保险谈判机制，医疗保险经办机构探索建立与医疗服务供方的谈判机制，发挥对医疗服务和医药费用的约束作用。
摘自《保险研究》2018年第10期
作者简介：
郑莉莉，中央财经大学保险学院副教授、博士，研究方向：健康保险、保险经济学。
